Individuální souhlas

Masarykova základní škola, Praha 9 - Újezd nad Lesy, Polesná 1690

___________________________________________________________________________

Jméno zákonného zástupce………………………………………………..   

Jméno klienta (dítěte) …………………………………………….…………

Datum narození:………………………………………………………………

Informovaný souhlas k poskytnutí poradenských služeb

Potvrzuji, že jsem byl(a) informován(a) o povaze, rozsahu, trvání, postupech a cílech poskytovaných poradenských služeb, které psycholog …………………………., nabízí mému dítěti v návaznosti na mou žádost o spolupráci. Před provedením těchto služeb jsem byl(a)  také seznámen(a)  odborným pracovníkem s prospěchem, který je možné očekávat a s předvídatelnými důsledky, které mohou vyplynout z poskytování poradenské služby.

Seznam dohodnutých služeb:

S provedením služeb, o které jsem sama projevila zájem, souhlasím. 

Současně souhlasím  s registrací osobních údajů dle zákona č.101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů.

Dne:……………..………     Podpis zákonného zástupce: ………………………..……..…

Sdělením výsledků vyšetření a návrhů opatření jsem plně porozuměl(a):   

ano    -    ne

(zákonný zástupce podepisuje až po závěrečné konzultaci)

Dne:……………..……      Podpis zákonného zástupce: ………………………..…….